כאילו היא פצע נסתר | עירית קינן | פרק ראשון

"המצאת" הטראומה: הוויכוח וההמשׂגה

בראשית המאה העשרים ואחת שָבו אירועי דמים והטילו את צִלם על העולם המערבי, לאחר שנים של שקט יחסי. למרות המציאות השונה, האיום היה עוצמתי דיו כדי לערער את תחושת הביטחון שאפפה את אזרחי ארצות הברית ואירופה מאז התרחק רעם הפגזים מבתיהם ונדד אל יבשות רחוקות. נראה היה שטראומת המלחמה מתפשטת כאש בשדה קוצים. הפיגוע במגדלי התאומים בניו יורק ואנתפאדת אל־אקצא בישראל הפנו את תשומת הלב למספרם העצום של אזרחים שחוו פגיעות חרדה ופוסט־טראומה. מספרים אלה עוררו תגובה מעורבת. בצד תחושות של אמפתיה החלו להישמע גם קולות של הכחשה והבעת ספק באמינותם של הממצאים, בייחוד של אלה שהצביעו על נפגעים מרובים שכלל לא נכחו באירועים עצמם. 
    בשנים 2004-2000 הציגו מחקרים בשתי המדינות נתונים המצביעים על שיעור ניכר של סובלים מתסמינים פוסט־טראומטיים ואף מפוסט־טראומה מלאה באזורים מרוחקים מפיגועי הטרור. המחקרים הללו לא מצאו קשר ישיר בין המרחק הפיזי ממקום הפיגוע ובין רמת התסמינים. אמנם עובדה זו העלתה סימני שאלה בקשר למהימנותם ולדרך איסופם של הממצאים עצמם, אך היא גם החייתה את חילוקי הדעות על עצם ההגדרה המקובלת של PTSD ושל האירועים המוכרים כמחוללים אותה, כפי שנוסחו לאורך השנים ב־DSM האמריקני. חִצֵי הביקורת נשלחו בעיקר כלפי הקריטריונים, שנתפסו רחבים מדי, ובראשם הקריטריון המכיר גם בצְפייה בפציעה חמורה או במוות של אדם אחר בעקבות תקיפה אלימה, מלחמה ועוד כבגורם אפשרי לפוסט־טראומה.
    האירועים בארצות הברית ובישראל העמידו את הגדרת הפוסט־טראומה במבחן ראשון של התרחשויות כה מקיפות, ואלה הרחיבו ושעתקו את הוויכוח על טראומת המלחמה מזירות הקרב, שבהן עיקר הנפגעים הם חיילים, אל המרחב האזרחי, הבטן הרכה של המדינות הדמוקרטיות. כמו שהוצג בפרק "נקודת האפס" (שער ראשון, פרק שני), גם כאן הושפע הוויכוח מגורמים שאינם מדעיים, ובהם עצם התופעה הלא מוכרת של חרדה מתפשטת בקרב אזרחים, כולל כאלה שנחשפו לאירועי הטרור מרחוק ובאמצעות התקשורת. התופעה נתפסה כאיום על הסדר החברתי ועל "כושר העמידה" של האומה. מעבר לחילוקי הדעות המקצועיים, אפשר בהחלט שזהו מקור הביקורת הנוקבת שהופנתה כלפי אבחונם של נפגעים רבים כל כך, גם אם בעקיפין, כפוסט־טראומטיים, עד כדי כך שהמבקרים כינו זאת "מגפה וירטואלית".
    כאשר מנתחים את הביקורת, יש להתחשב בשני גורמים שעוצמתם לא היתה מוכרת עד אז: היקפם המבהיל של הפיגועים וחוסר היכולת להתכונן לקראתם מחד גיסא, והשינויים הקיצוניים שחלו בדרכי העברת המידע החדשותי בעולם כולו מאידך גיסא. הפיגוע במגדלי התאומים היה אירוע מכונן, ששינה את הרגלי התעופה וחתר תחת הרגשת המוגנות של אזרחי העולם המערבי כולו. ממדיו הגדולים, וההפתעה המוחלטת מהקלות שבה נרצחו ונפצעו אלפי אזרחים בתוככי העיר ניו יורק, רופפו את תחושת הביטחון גם במקומות אחרים. לפתע נראה הכול אפשרי. באותו זמן התרחשה בישראל אנתפאדת אל־אקצא, מתקפת טרור שנייה בתוך פחות מעשור, בעוד האיום בנשק לא קונוונציונלי ממלחמת המפרץ הראשונה עדיין נוכח בתודעה. הפיגועים התכופים, שגבו חיים רבים, עוררו פחדים מודחקים מפגיעה אנושה באזרחים והחלישו עוד יותר את הביטחון היחסי שהעורף בישראל נהנה ממנו בעבר. התרחשותם של מעשי טרור רבי־נפגעים במקומות כה מרוחקים זה מזה העצימה את השפעתו של כל אחד מהם בנפרד, שכן צמידות הזמנים ביניהם הולידה תחושה ששום מקום איננו בטוח, וכי הטרור יכול לפרוץ בכל רגע ובכל מקום. 
    הפחדים הֶחריפו עוד יותר לנוכח השינויים המפליגים בצביונם של אמצעי התקשורת המקומיים והעולמיים. חוקרי תקשורת מצביעים על פגיעה בתחושת הביטחון הקיומי של הצופים, הנובעת מאופיו החדש של הדיווח החדשותי. הכוונה בעיקר לסיקור האירועים תוך כדי התרחשותם (breaking news ) ולשימוש בטכנולוגיות של העברת מידע מידית מכל מקום לכל מקום, לעתים ללא כל עריכה. במילים אחרות, בצד החסרונות של הסגירות הנרטיבית שאפיינה את מהדורות החדשות במאה העשרים אבדו כיום גם היתרונות שהיו בה. הגשתן היומית של החדשות בשעה קבועה, בליווי פרשנות מרגיעה בקולו הסמכותי של קריין בעל חזות ממלכתית, העניקה להן בעבר אופי מתווך ומרגיע, שנשא אתו מסר מֵקֵל: כביכול יש מי ש"שולט בעניינים" גם כאשר המציאות מבעיתה. כל זה נעלם בעידן הנוכחי, שבו אנו מוצפים במידע ישיר ולא מצונזר שכמעט אין מנוס ממנו. המידע הזה מופץ, משוכפל ומשודר שוב ושוב בכל אמצעי התקשורת, ואלה מתאמצים להעבירו בצורה המרעישה והבוטה ביותר בשל התחרות על אחוזי הצפייה. חדירתו האגרסיבית של המידע אל המרחב הפרטי ללא כל סינון הצטרפה לאיום הממשי שהציבו מתקפות הטרור, ושני אלה יחד השפיעו השפעה מטלטלת על תחושת הביטחון הקיומי בשתי המדינות. התפתחויות אלה יכולות להסביר, באופן חלקי לפחות, את השיעור הגבוה של הסובלים מתסמינים פוסט־טראומטיים גם במקומות שבהם לכאורה לא נשקפה סכנה ישירה. 
    אלא שההסברים לא מנעו את התחושה שמדובר ב"מגפה", ואף לא את התהיות אשר לאמינותם של הממצאים ותקפותה של ההגדרה המקורית. תחושת הזילות ואי־האמון אף גברה בעקבות חדירתה הלא מבוקרת של הפוסט־טראומה לשיח הציבורי בעשור האחרון, תוך שהיא משרתת אג'נדות שאינן קשורות אליה. בשנים האחרונות היא אף משמשת חומר גלם לסרטים ולסדרות טלוויזיה, שבהם היא מוצגת לרוב בחוסר אמינות וכהצדקה לעבריינות, לאלימות ולהתנהגות אנטי־חברתית. כך דווקא המודעות הגוברת לקיומה העצימה את תחושת הזילות ובעקבותיה את הביקורות על הגדרה "מתירנית" מדי של התסמונת הרפואית, אם בשל טווח רחב מדי של תבחינים ואם בשל מגוון רב מדי של אירועים שרואים בהם את מחולליה. כיום נשמעים קולות שקוראים להחזיר את גלגל ההכרה בפוסט־טראומה מעט לאחור, בעיקר על ידי צמצום ההגדרה המשמשת לאבחנתה. 
    את המודעות לפציעה ללא דם, אם בּקֶרֶב חיילים ואם בקרב אזרחים, מאפיינת התפתחות מעגלית: הכחשה — הכרה — הכחשה חלקית חוזרת. סוגים שונים של הכחשה, שבתחילה היתה מוחלטת, שבים היום ומחלחלים מבעד לסדקים עיקשים של ספק, שעדיין מכרסם בלב רבים. קולות אלה מערערים על היקף התופעה, אם לא על עצם קיומה, וטוענים שאין היא אלא המצאה חברתית מוגזמת. גם בין המכירים בקיומה נשמעות בשנים האחרונות טענות על "אינפלציה" בשימוש במונחים "טראומה" ו"פוסט־טראומה" ועל אובדן פרופורציה והפרזה בהתייחסות לנושא. התפתחות מעגלית זו קשורה קשר הדוק בהשפעותיהם של תהליכים פוליטיים וחברתיים שהתרחשו בעולם המערבי מאז "התגלתה" הטראומה הנפשית. כאמור לאורך כל הספר, הטראומה הנפשית במלחמה לא נבחנה מעולם באופן נטול פניות. היותה סמויה מן העין, פצע נסתר בלב הנפגעים, שללה ממנה את הפרשנות הפשוטה והישירה שנהוגה כלפי הפציעה הפיזית, והציבה אותה בלבם של ויכוחים מקצועיים, כלכליים ופוליטיים ובצִלם של מיתוסים וסמלים לאומיים. 
    מלכתחילה היו שכפרו בהכללתה של הפרעת הדחק הפוסט־טראומטי במגדיר האמריקני של המחלות הפסיכיאטריות ב־1980, שהביאה להכרה בה ברחבי העולם כפגיעה המזכה באחוזי נכות ולכן גם בפיצויים. הכללת הפוסט־טראומה ב־DSM כתסמונת שנובעת ישירות מאירועים אלימים חיצוניים, תסמונת שחיילים עלולים ללקות בה במלחמה ללא קשר לבעיות נפשיות קודמות, התרחשה בתקופה סוערת בארצות הברית, הפצועה והחבולה בעקבות מלחמת וייטנאם השנויה במחלוקת. המתנגדים טענו שאופן ניסוחה של התסמונת ועצם הכללתה במגדיר נבעו מלחצים פוליטיים ומניסיון למתן את העוינות כלפי החיילים האמריקנים שחזרו ממלחמת וייטנאם. מנגד העלו חוקרים רבים טענות הפוכות, שלפיהן כבר בראשית שנות השבעים חִייב הידע המקצועי הכרה בפוסט־טראומה, וכי העיכוב בן עשר השנים הוא שנבע ממניעים פוליטיים של המתנגדים לאותה מלחמה. אותם מתנגדים טענו שחוסר ההכרה מקורו בדחייה שחש הציבור האמריקני כלפי המלחמה, אשר נותבה לניכור וטינה כלפי החיילים. תופעה זו היתה כה נפוצה לדבריהם עד שמרבית הלוחמים נמנעו מלדבר על חוויותיהם אפילו עם חברים ועם בני משפחה, ומצאו את עצמם מתגוננים מפני ביטויים של שמחה לאיד על סבלם ומפני קריאות גנאי כלפיהם ("רוצח ילדים"). ואכן, מלחמת וייטנאם עוררה בארצות הברית אמוציות חזקות במיוחד, וגם תגובותיהם של קלינאים ומטפלים היו בלתי רציונליות. דוגמה לכך אפשר למצוא במאמר ביקורת פסיכיאטרי משנת 1984, שביטל כמעט לגמרי את תפקידן של חוויות המלחמה ביצירת תנאים ל־PTSD בקרב יוצאי וייטנאם והטיל את האחריות לקשיי ההסתגלות שלהם על החיילים עצמם: "ההיסטוריה הוכיחה" כתב, "שיוצאי מלחמה מהווים בעיה לחברה"(!). המשמעות המבעיתה שעולה מדברים אלה תקפה לחיילים בכל המלחמות. חברות שולחות חיילים להקריב את חייהם בעבור אידאלים שהן מגדירות. הן מאדירות את הגבורה במלחמה ואת הנכונות לצאת אליה ורואות בהן ערכים חברתיים ראשונים במעלה. ואולם במקרים רבים מדי, אם גם בצורה מוסווית ומעודנת יותר, הן מתכחשות לאחריותן ומנערות את חוצנן מגורלם של השבים פגועים. 
    גם בישראל אין היחס המקצועי לטראומת המלחמה משוחרר מתפיסות פוליטיות וחברתיות של הקלינאים והמטפלים, שדעותיהם מקבלות משמעות מיוחדת בשל הימצאותם בחזית המפגש עם הנפגעים. רובם אכן נזהרים מכל התבטאות או מעשה העלולים להתפרש כאמירה פוליטית ביחס לסכסוך, וממעטים מאוד להשמיע עמדות ביקורתיות בנוגע להשפעתה של המציאות הצבאית־פוליטית על הבריאות הנפשית של חיילים או אזרחים. אלא שהימנעותם זו משקפת דווקא את האופי הפוליטי־אידאולוגי של התייחסות החברה הישראלית לטראומת מלחמה. סימני השאלה שהציבו פסיכולוגים בכירים, שהתריעו על הסכנות הנשקפות לחיילים בעקבות חיכוך אלים עם האוכלוסייה הפלסטינית האזרחית, פורשו כאמור כניסיון לערב עמדות פוליטיות בהחלטות צבאיות, ובעקבות העוינות הרבה שהופנתה אל אלה שהשמיעו את קולם נותרו דברי הביקורת נחלתם של מעטים בלבד. רוב המטפלים מצהירים בגלוי על היצמדותם לקונסנזוס וטוענים שכל בחירה אחרת היא בבחינת פוליטיזציה לא רצויה של העבודה הטיפולית, וככזו היא מסכנת את יכולתם לשמש כתובת טיפולית לכול. ואמנם, סקירת מחקרים שפרסמו חוקרי טראומה ישראלים בארץ ובעולם חושפת בחירת קו שהוא לכאורה א־פוליטי, אך בפועל תואם את מסריו של הממסד; שהרי הימנעות קפדנית מדיבור על כל דבר שעלול להתפרש מחוץ לקונסנזוס איננה אלא ביטוי פוליטי בפני עצמו. כך, כפי שהראה ההיסטוריון ז'וזה ברונר, באנתפאדת אל־אקצא הפך העיסוק המקצועי־טיפולי בטראומה לאמירה אידאולוגית, גם אם לא מודעת, שכן הוא נשאר בגבולות ההסכמה של החברה היהודית בלבד וכמעט לא עסק בקיומה של טראומת המלחמה בקרב הפלסטינים. יתרה מכך, תוצר הלוואי של גישה זו, בלתי מכוון ככל שיהיה, הוא מיון פוליטי של הנפגעים על פי טראומות "אסורות" ו"מותרות", המגביל את המטפלים לעיסוק חָסֵר בטראומה גם מנקודת ראות מקצועית־טיפולית. כך למשל עיסוק בטראומת מלחמה של פלסטינים או בטראומה השקופה של חיילים נתפס בדרך כלל כעמדה פוליטית, ולכן מתקבל בהסתייגות או בדחייה של ממש, ואילו טראומה של מתנחלים, גם אם היא תוצאה של עימות אלים עם חיילי צה"ל או עם שוטרים, נתפסת לרוב כעשייה קלינית רגילה. זה יכול כמובן להיות הפוך. אפיונו של עיסוק בטראומה מסוג אחד כפוליטי ושל אחר כלא פוליטי תלוי בעיני המתבונן. 

                                                                                            *

גם שיקולים כלכליים, שנועדו לצמצם את מספר הזכאים לפיצויים, עומדים בבסיס הניסיונות לצמצם את הגדרת הטראומה. לאחר הפיגוע במגדלי התאומים מצאו שיקולים אלה ביטוי בולט בהחלטת הקונגרס בארצות הברית שלא לכלול נפגעי פוסט־טראומה בין מקבלי הפיצויים אלא אם כן נלוותה לכך גם פגיעה פיזית מוכחת (להוציא מימון לטיפול נפשי לזמן מוגבל). ההחלטה נשענה במוצהר על הרצון להקטין את היקף הפיצויים שחברות הביטוח או המדינה נדרשו לשלם. באותה רוח החלו בתי המשפט בארצות הברית לנקוט גישה מצמצמת להכרה בפוסט־טראומה של נכי מלחמה, בניגוד גמור לגישה המרחיבה של אגודת הפסיכיאטרים האמריקנית.
    ניסיון לצמצם את הפיצויים שהמדינה משלמת לנפגעי מערכת הביטחון נעשה גם בישראל (לאו דווקא לנפגעי טראומה אלא לכל סוגי הנפגעים) באמצעות הוועדה הציבורית לבחינת זכאות לסיוע מאגפי השיקום (ועדת גורן), שהקימה הממשלה במאי 2009. הוועדה נתבקשה לגבש קריטריונים בנוגע לנסיבות שבהן תזַכה הפגיעה את הפצועים ואת בני משפחותיהם של החללים בתמיכה ובסיוע של משרד הביטחון. כפי שעולה מהפרוטוקולים של דיוני הוועדה, גם כאן נסב הוויכוח לא על עצם הפגיעוֹת אלא על שאלת האחריות והיקפה. חילוקי הדעות הם כלכליים וערכיים, ומוּנָעים משיקולי תקציב ומהשקפות חברתיות ולאומיות. 
    נימוקי העדים שהופיעו בפני ועדת גורן ודבריהם של חברי הוועדה משקפים תפיסות חברתיות רווחות על החשיבות הלאומית בהדגשת ייחודיותם של המשרתים בשירות קרבי, דילמות ערכיות בנוגע לטווח אחריותה של המדינה לשליחיה והתלבטות בשאלות מיהו שליח כזה ובאילו נסיבות פוקעת חובת המדינה כלפיו. עוד מבטאים הדיונים השקפות מנוגדות בכל הנוגע לאתוס הגבורה וההקרבה ולדרך הנכונה לשמרו וכן חשש מזילות המונח "נכה צה"ל" או "נכה מערכת הביטחון". אך מעל לכל אלה הם חושפים גם סולם תרבותי־חברתי המדרג את הפצועים ואת החללים על פי סוג הפגיעה ונסיבותיה, ומציב את נפגעי טראומת המלחמה בעמדה נחותה גם אם נפצעו באותה התרחשות. דבריו של האלוף קהלני בפני ועדת גורן למשל, שצוטטו בפרק הרביעי לשער הראשון ("כל לוחם שלחם בשדה הקרב יש לו פוסט־טראומה [...] ואנחנו רואים שישנם אנשים שתופסים טרמפ") מבטאים בצד חוסר האמון גם את הפקפוק המוכר בעצם הלגיטימיות של הפגיעה הטראומטית, שלדעתו של קהלני איננה אלא תגובה שגרתית שחייל קרבי אמור להיות חסין מפניה ("תראי לי לוחם אחד שאין לו פוסט־טראומה"). סממנים אלה של תיוג מחודש של חיילים נפגעי פוסט־טראומה, או כזה שטרם התפוגג, מתקשרים לוויכוח על היקף ההגדרה ולטענה על הרחבתה היתֵרה. 
    למרות כל האמור, גם המבקרים החריפים של ההגדרה הפסיכיאטרית של פוסט־טראומה ושל אופן קבלתה על ידי הממסד הפסיכיאטרי אינם כופרים בקיומם של התסמינים המאפיינים אותה. כפי שאמר אלן יאנג, ממובילי הקו הביקורתי: "הסבל הוא אמתי. PTSD הוא אמתי". המבקרים אינם מבקשים אפוא לבטל את ההכרה בתסמונת, אלא מנסים לצמצם את משמעותה ואת האירועים המוכרים כמחולליה. 
    מנגד, יש הטוענים שההגדרה הקיימת דווקא צרה מדי ואיננה נותנת מענה לפגיעתה הכוללת של התסמונת הפוסט־טראומטית. מחקרים בארצות הברית ובישראל מראים שבקרב החיילים המשוחררים מתהלכים פוסט־טראומטיים רבים שאינם מאובחנים ומעולם לא פנו לבקשת עזרה או טיפול. כפי שהובא לעיל, אותם מחקרים מצביעים על הפרעות נלוות, שאינן נכללות בהגדרה, ועל מקרים של חיילים הסובלים ממצוקה ומליקויי תפקוד זהים לפוסט־טראומה מלאה, אך מאחר שתסמיניהם אינם עונים על ההגדרה הקלינית המדויקת אין מכירים בהם כנפגעיה. גם בצה"ל וגם בצבא ארצות הברית נמצאו ממצאים המעידים על כך שההגדרה הקיימת איננה נותנת מענה לתופעות קליניות שאינן מוכרות כחלק מן הפוסט־טראומה אך דומות לה מבחינת הסבל והפגיעה התפקודית שהן גורמות. יתר על כן, הפגיעה הפוסט־טראומטית מתרחבת ומתפתחת לאורך השנים. הנזקים שהיא מותירה בנפשם של הלומי קרב "שולחים גרורות" לתחומים נוספים, "כסרטן של הנפש", וגורמים לבעיות זיכרון וריכוז, לתחלואה סומָטית, לקשיים בשליטה על דחפים תוקפניים, להתפרצויות זעם ועוד. בשל השילוב בין הפסיכיאטריה ובין תהליכים משפטיים־כלכליים, ומאחר שהתאימות בין ההגדרה ובין האבחנה הפסיכיאטרית היא בסיס להכרה בזכאות לטיפול ולסיוע כלכלי, הרי לא זו בלבד שחיילים רבים אינם מקבלים את ההכרה הראויה, אלא הם מואשמים בדיווח מוגזם על סימפטומים ואף בהתחזות כדי לקבל פיצויים.
    חֶסר משמעותי לא פחות בהגדרה הקיימת של פוסט־טראומה הוא ההקשר החברתי של התסמונת, שמקורו בנטיותיה הצנטריפֵּטָליות (מן החוץ אל המרכז) והצנטריפוגליות (מן המרכז החוצה), כפי שהגדיר קאי אריקסון. תכונה זו של הטראומה מסבה לנפגעים סבל כבד משום שהיא דנה אותם לניכור מתמשך ומתגבר וגורמת נזקים בלתי הפיכים ליחסיהם הבין־אישיים. אנשים טראומטיים חווים רצון להסתגר ולהתנתק מהאחרים. הם נסוגים אל תוך מעטפת מגוננת, שבה הם עסוקים בהכחשה ובהתנגדות לטראומה, אך הם בודדים וגלמודים בתוכה וכמהים בו בזמן לקרבה ולתחושה של שיתוף וקבלה. אלא ששני הדברים אינם יכולים להתקיים בעת ובעונה אחת, ולפיכך נוצרת בינם ובין סביבתם אינטראקציה שלילית, וזו מחמירה ומעצימה את מעגל הקסמים של דחיית הסביבה הקרובה תוך כדי השתוקקות לקרבתה. התוצאה היא הרס האינטימיות עם התא המשפחתי כולו, ואף עם הסביבה החברתית הרחבה יותר. היבט זה איננו מובא בחשבון בהגדרה ובתהליכי האבחנה למרות היותו גורם מרכזי בדלדול משאבי ההתמודדות של הנפגעים, והם נותרים לבדם במאבק עם הרגשות התהומיים עד ייאוש של עצב וקדרות ועם תחושת אובדן אין־סופי שאין לו מזור.
    ההיבט החברתי של הטראומה איננו נחשב סימפטום רפואי־תפקודי, שהוא הפרספקטיבה העיקרית לבחינת מצבו של הנפגע על ידי הרשויות השונות. יתרה מכך, בדרך כלל נמדד התפקוד בהיבטים צרים, המכוונים בעיקר ליכולת להשתלב בתעסוקה ומשקפים את חוסר האפשרות של החברה ה"בריאה" להכיל סתירה פנימית של תפקוד ואי־תפקוד באותו זמן. בהתייחסות זו בא לידי ביטוי גם הקשר הגורדי בין ההגדרה הרפואית והחברתית של הטראומה להגדרתה המשפטית־כלכלית, זו שנזקקת לקריטריונים חד־משמעיים, המאפשרים לה לסמן את החולים ולהפרידם מן הבריאים. 
    נפגעי טראומה רבים מצליחים לתפקד היטב בעבודתם, אף על פי שבחיי הרגש שלהם שורר חורבן. הם מגייסים לתפקודם המקצועי כל פירור ממשאבי האנרגיה הנפשית שלהם, ונותרים מרוקנים מכוחות במישורים המשפחתיים והחברתיים של חייהם. רבים מהם אף נדחקים לתפקוד יתר במישור התעסוקתי, ובכך מסווים את חוסר התפקוד הרגשי ואת אובדן העצמי. התנהלות כגון זו עשויה להיות סימפטום לחולי מודחק ולא מטופל, שילך ויחמיר עם השנים, בעיקר בתקופות של שינויים בקריירה התעסוקתית או של פרישה, כאשר כוחות באגו ייחלשו. לכשתוסר רשת ההסוואה, והם ייוותרו חשופים מול התהום שעמלו להשכיח, המשבר שייקלעו אליו עלול להיות הרה אסון.
    רבות מהתופעות שתוארו כאן משותפות לנפגעי טראומה מסוגים שונים. עם זאת לטראומת המלחמה אפיונים ייחודיים, הנובעים בעיקר מכך שהפגיעה האישית מתחוללת בשל ההשתייכות לכלל, בעקבות אירוע שמאפייניו לאומיים. לכך יש השפעות סותרות: מצד אחד, ההקשר הקולקטיבי מקשה על החברה לתת לגיטימציה לנפגעים. הוא גורם לפחד מפני פגיעה ביכולת הלחימה של הצבא ומפני חוסר אונים שלו, לחשש מפני פגיעה אנושה במורל האזרחים והתמוטטות יכולת עמידתם מול סכנות משותפות, וכן לחרדה מפני פגיעה בתחושת הצדק במקרים שבהם טמון באירוע מחולל הטראומה רמז למעשים לא ראויים. מצד אחר, ההקשר הלאומי מעניק חשיבות גדולה במיוחד לתגובת החברה, זו שהאלימות המאורגנת התרחשה בשמה. דווקא משום שפגיעתם נובעת מהשתייכותם אליה, קשורים תהליכי ההחלמה של הנפגעים קשר הדוק להכרה החברתית בלגיטימיות של פציעתם ובקורבן הכבד שהקריבו למען האחרים. הם, משלמי המחיר, כמהים להכרה ומשקיעים כוחות רבים בחיפוש חסר מענה אחר חיבוקה של האומה ואחר הדדיות ביחסיהם אתה. מי שנפגע בשם האחרים ולעולם לא ישוב להיות מה שהיה, מצפה שהאומה תשיב לו באותה מטבע, תאהב אותו ותתמוך בו ללא תנאי. כאשר התגובה הממוסדת אטית ומהוססת, ואף מתכחשת ומחשידה בדרישות יתר, הם מרגישים מופקרים ונטושים, ומשאבי ההתמודדות שלהם, המדולדלים מלכתחילה, נחלשים עוד יותר.
    רגשות האשמה על גורלם של אלה ששילמו את המחיר בעבור האחרים והקושי להכיל את הזוועות שהם מעידים עליהן מעצימים את הקונפליקט של חברי הקבוצה שנותרו בריאים. הללו נקרעים בין תחושת מחויבות כלפי משלמי המחיר ובין רצון בלתי נשלט להדחיק אותם ואת סבלם מן התודעה ולהתנער מן האחריות לכך. התוצאה היא מאבק מתמיד בין הכרה להכחשה, בין ידיעה לאי־ידיעה, בין דיבור לאי־דיבור. אלה מעמיקים את התהום המפרידה בין משלמי המחיר ובין העומדים מן הצד ומחזקים קולות שמבקשים להמעיט בעוצמת מצוקתם.  
        
                                                                     *

מסקנתי מניתוח העמדות השונות היא שאין ממש בטענות שלפיהן הטראומה היא המצאה חברתית מוגזמת. קולות אלה מבלבלים, כך נראה, בין שיח פופולרי ופוליטי לא מבוקר ומקרים של ממצאים שגויים ובין העובדה שטראומת מלחמה היא פציעה קשה ביותר, שמופעיה משתנים ומורכבים. במישור הרפואי, כפי שהראו כאמור מחקרים בישראל ובארצות הברית, הם מתעלמים מהפרעות משלימות ונלוות, כגון חרדה ודיכאון, שבעיניהם אינן סימפטומים פוסט־טראומטיים, וכן מנטייתה של הטראומה להתפתח עם השנים ולהתפשט למישורים נוספים של הנפש. במישור התפקודי מובילים קולות אלה להתרכזות בסימפטומים מדידים וגלויים לעין, קלים יחסית לזיהוי, המשרתים היטב את הסדר החברתי־כלכלי המקובל. כזו היא למשל ההיצמדות לנושא התעסוקה תוך התעלמות מחוסר תפקוד רגשי ומהחבלה הבלתי הפיכה שמייצרת הטראומה ביחסיו הבין־אישיים של הנפגע עם בסיס התמיכה העיקרי של האדם, משפחתו ואהוביו. בכך היא דנה אותו לאובדן חיי הרגש, לבדידות שאינה מרפה גם בנוכחות הקרובים לו ביותר ולמועקה כבדה ומתמדת.
    יתר על כן, ההתרכזות בסוגיות הטכניות של ההגדרה ובמספר הלוקים בה מחמיצה את העיקר: הקושי בהמשׂגתה של טראומת המלחמה גדול מהמכשולים האבחוניים, ויש לו קשר הדוק לחוסר הרצון לפתוח את הדיון על השפעותיה המקרו־חברתיות של המלחמה עצמה. במובן זה ההגדרה הפסיכיאטרית של הטראומה מרדדת את האומללות ואת הזוועות שמייצרת המלחמה. היא הופכת אותה לסוגיה רפואית טכנית ומונעת דיון בחוויה האוניברסלית הרחבה יותר של הסבל החברתי ובצער חסר הגבולות שגורמת המלחמה לכל מי שאיתרע מזלו להימנות עם נפגעיה, אם ישירות ואם באמצעות אהוביו ובני משפחתו. לאמתו של דבר, המשׂגתה של טראומת המלחמה צריכה להיות רחבה מזו המזכה באחוזי נכות. עליה להיות רב־תחומית ולשלב היבטים רפואיים עם היבטים חברתיים ופילוסופיים. צמצום הדיון למדדים טכניים מסייע בעקיפין להשתקת הסוגיה המהותית ולמיסוך משמעותה האנושית והחברתית של המלחמה עצמה.  

                                                                                            *

ניסיון ייחודי ליצור המשׂגה רחבה יותר של טראומת המלחמה ולכלול בה היבטים קליניים וחברתיים גם יחד נעשה בישראל על ידי עמותת נט"ל. הניסיון, שמצא ביטוי בתהליך גיבושו של שם העמותה, ממחיש את החשיבות ואת הבעייתיות שבשילוב ההיבט הלאומי בהמשגתה של טראומת המלחמה ואת השפעתם של המטענים והאתוסים הלאומיים על תפיסת הטראומה בחברה היהודית בישראל.
    עם הקמתה בשנת 1998 חיפשה העמותה מונח מסביר פנים, שיהיה חלק משם הארגון ויזמין את כל מי שמרגיש קושי נפשי־רגשי על רקע הסכסוך הישראלי־פלסטיני, חייל או אזרח, לראות בה "בית טיפולי". לאחר דיונים ארוכים נבחר המונח "טראומה על רקע לאומי". בבסיס הבחירה עמד הרצון לבטא את ייחודיותה של טראומת המלחמה ולהדגיש את מחויבותו של הכלל כלפי הנפגעים, אלה ששילמו את המחיר בשמו. ההמשגה ביקשה אפוא לכרוך יחדיו את האסון הפרטי ואת המאבק הלאומי באמצעות שילוב בין האבחנה הקלינית (טראומה) ובין "ההקשר החברתי, הציבורי והלאומי שבו התרחשה".
    הגדרה כזו חותרת תחת הדעה הרואה סתירה בין ההכרה בטראומה של היחיד והאמפתיה כלפיה ובין מחויבות הפרט להקרבה עצמית למען הכלל. היא גם מדגישה, בניגוד למקובל בעבר, שהדברים אינם מוציאים זה את זה. חשיבותה של הגדרה חדשנית זו בכך שהיא מחזקת את הלגיטימיות של טראומת היחיד; בעצם הפצתה היא מעניקה הכרה ותמיכה חברתית שאינן תלויות בתהליכים ביורוקרטיים או בדיון על פיצויים. בכך ההמשׂגה נותנת כאמור מענה לצורך עמוק של הנפגעים. עם זאת, למושג "טראומה על רקע לאומי" יש חסרונות מהותיים, שנובעים מצביעתה של הטראומה בצבע לאומי ומהקִרבה הלשונית למונח "טראומה לאומית". קרבה זו עלולה לערפל את ייחודה ואת חדשנותה של ההגדרה ובכך לשמוט את הקרקע מתחת למטרה שלשמה הוצעה. מייסדת ויושבת ראש נט"ל יהודית יובל־רקנאטי זוכרת למשל שבשנות ההקמה קיבלה תגובות נזעמות מניצולי שואה שראו בשם הנבחר עלבון למשמעות הטראומה הלאומית וזילות שלה. אמנם תגובות כאלה פחתו עם השנים, אבל הבנת המונח כמבטא פגיעה אנושה בקולקטיב כולו נמצאה בקבוצות מיקוד מייצגות של החברה הישראלית גם בשנת 2001. אי־בהירות בנוגע להבדל בין שני המונחים, ובייחוד כלפי המונח "טראומה לאומית", ניתן למצוא עד היום גם בקרב חברי הצוות המקצועי של נט"ל עצמה, כפי שעולה מדיונים שנערכו בעמותה בעקבות השרפה ביערות הכרמל בדצמבר 2010. השתקפות חזקה במיוחד של ערפול המונח והבלבול בין פגיעה ביחיד ובין פגיעה אנושה בַּכְּלל נמצאה ביוני 2011 בסקר שערכתי באמצעות חברת אליקסיר בקרב האוכלוסייה היהודית הבוגרת בישראל. 51 אחוזים מהנשאלים בסקר פירשו את המונח כמבטא פגיעה קשה בלאום, 17 אחוזים נוספים ראו בו מונח המבטא פגיעה בלאום וביחיד באותה מידה, ורק 32 אחוזים ראו בו מונח המבטא פגיעה טראומטית ביחיד. מלבד הקושי בהבנת המונח משקפים נימוקיהם של רוב המשיבים את הנרטיב הדומיננטי, שעל פיו לישראל אורבת סכנה קיומית מתמדת, ולכן לא ניתן להפריד בין הפרטי ללאומי ו"אנשים שלא חוו את הטראומה באופן אישי חווים גם הם סוג של טראומה". בעוד נתונים אלה יכולים להצביע על מחויבות הדדית גבוהה, ניתוח דברי ההסבר שנתנו המשיבים בשאלה הפתוחה מדגיש דווקא את העובדה שנרטיב הסכנה הלאומית המשותפת מאפיל על סבלו ועל קשייו של הפרט, וכן את התפיסה הרואה בטראומה מאפיין לאומי משותף, שבאמצעותו מתחזקת השייכות לקבוצה.
    טראומה לאומית היא פגיעה אנושה בקולקטיב הלאומי כולו, שנותר חסר אונים בפניה. היא משבשת את המערכת החברתית כל כך עד שהיא מרתקת את תשומת הלב של כל הפרטים ושל כל הקבוצות ותת־הקבוצות לאירוע הטראומטי הקולקטיבי ולתוצאותיו, ואיננה מאפשרת להמשיך בחיים האישיים ולהתעלם ממנו. לטשטוש ההבדל בינה ובין טראומת המלחמה של היחיד, בייחוד בישראל, שבה האתוס הטראומטי כה דומיננטי, יש השלכות מורכבות. בהקשר המידי של מטרת ההמשׂגה של נט"ל עלולה התוצאה להיות חרב פיפיות. שהרי לעולם יהיה הפחד מפני אסון קולקטיבי חזק יותר מההבנה ומהאמפתיה ליחיד, שחייו האישיים נחרבו בעקבות טראומת מלחמה, גם בשעה שלאומה לא נשקפת סכנה קיומית. בהקשר הרחב יותר ההמשׂגה הלאומית מדגישה כאמור את הנרטיב של סכנה קיומית משותפת ונוכחת תמיד. הפצתה והדגשתה השיטתית, הגם שכוונתה לקדם את ההכרה ביחיד, מחזקת בד בבד את הנרטיב הזה ועמו את האתוס הטראומטי של הציבור היהודי בישראל. 
    נרטיב של שותפות גורל של סבל וסכנה קיומית מתמדת התקיים בישראל מאז ומתמיד. מגמת הנסיגה שניכרה בו לקראת סוף המאה העשרים התחלפה במהלך אנתפאדת אל־אקצא בחזרה גוברת אל השיח המוכר. זהו תהליך טבעי בתקופה שהאזרחים חולקים תחושת איום ומבקשים להיות שותפים לקהילת הסבל הלאומית, והוא מתחזק משום שהוא מתיישב עם האמונות החברתיות הקיימות, הרואות בסבל גזֵרת גורל של העם היהודי. המשגתה של טראומת המלחמה כטראומה "על רקע לאומי" מעצימה אותו עוד יותר; היא מכילה מסר חברתי־לאומי המקנה לטראומה מעמד של תכונה מוּלדת שכל יהודי ישראלי נושא עמו מעצם השתייכותו הלאומית, חוויה מעצבת זהות של הקולקטיב היהודי בישראל.
    היותה של חוויית הטראומה קטגוריה של שייכות מצא ביטוי בדיווחיהם של ישראלים על חשיפה ישירה או עקיפה לפיגועי הטרור בתקופת האנתפאדה השנייה. רבע או יותר מתושבי הערים שספגו כמות גדולה של פיגועים השתמשו בביטוי "כמעט נפגעתי, אך ניצלתי בנס". נתון זה ממחיש את מציאות הטרור במרכזי הערים ובמקומות שתושבים רבים עוברים בהם דרך שגרה, אך עם זאת משקף גם רצון להרגיש שותפות ושייכות לאירועים המסמלים את מה שאריקסון כינה "קהילת סובלים", במקרה זה קהילת סובלים לאומית. בעקבות אריקסון אפשר לראות בדיווח כזה ביטוי לאופוריה שחשים לעתים ניצולי טראומה כאשר הם מרגישים שהקהילה שלהם נותרה קיימת למרות הכול. בישראל, על רקע ההיסטוריה הטראומטית ותחייתו של העם היהודי, יש לכך משמעות מיוחדת. 
    הרצון "להרגיש שייך" לקהילת הסובלים מתבטא בנתונים נוספים של דיווח על שותפות ישירה או עקיפה למציאות הטרור. כך למשל דיווחו עשרה אחוזים מכלל תושבי ישראל על חשיפה ישירה לטרור, ו־45 אחוזים דיווחו על חשיפה עקיפה, באמצעות היכרות עם אדם שנפגע. בשני המקרים לא היה קשר לכמות הפיגועים במקומות המגורים של המדווחים, ואותה רמת דיווח התקבלה גם במקומות כמו אילת, שהסכנה לפיגועים בה היתה נמוכה במיוחד באותה תקופה. הסבר חלקי לנתונים אלה ניתן למצוא בממדיה הגאוגרפיים הקטנים של המדינה, שמאפשרים תנועה מרובה בין הפריפריה למרכז, וכן בעובדה שישראל היא חברה קטנה יחסית, שבה "כולם מכירים את כולם". ואכן, הנתונים הצביעו על כך שכמעט מחצית מהתושבים הכירו אדם שנפגע (תופעה שהיא כשלעצמה גורם המחזק את חוויית השייכות לקבוצה הלאומית). אף על פי כן לא ניתן להתעלם מכך שהדיווח על החשיפה העקיפה מסמל בעיקר רצון להרגיש שייך ולהיות חלק מקהילת הסובלים הלאומית, גם אם באמצעות בן משפחה, חבר או מכר קרוב כרחוק. 
    כך מובנה מחדש נרטיב הסבל כשותפות גורל יהודית־ישראלית, ואילו טראומת המלחמה כתופעה אנושית כלל־עולמית, הפוגעת בכל המעורבים בה, נדחקת לשולי התודעה. לאמתו של דבר, המשׂגתה הלאומית של טראומת המלחמה מעודדת התכחשות לכך שהיא פוגעת באלה שאינם שייכים לקבוצה. במקרה של ישראל היא מעניקה בין היתר לגיטימציה לחוסר העניין ולהתנכרות שהציבור היהודי מגלה כלפי טראומת המלחמה בקרב אזרחי המדינה הערבים, ועל אחת כמה וכמה כשזו פוגעת בפלסטינים שאינם ישראלים. 
    נט"ל איננה יוצאת דופן בשניות זו, החוסמת את יכולתה לכלול בהמשגתה של טראומת המלחמה את כלל נפגעיה ומחזקת בעקיפין את נרטיב ההסתגרות של ישראל. התנהלות זהירה מול הקונסנזוס מאפיינת את רוב הציבור היהודי בארץ. המלכוד נובע הן מחשש מפני איום על תפיסת הצדק של ישראל והן מהיותה חברה מפולגת, שאין בה הסכמה על הדרך, ואשר כמעט לא ניתן להיות בה א־פוליטי. התלבטויותיה של העמותה, שחרתה על דגלהּ להיות "בית טיפולי לכולם" ומקפידה מאוד להימנע מנקיטת עמדה פוליטית, נוגעות לא רק להמשׂגה אלא גם לעבודתה בפועל ולקביעה מי יהיו הזכאים לסיועהּ. מקרה בוחן מעניין בהקשר זה הוא פנייתה של צעירה שפונתה מן המאחז הבלתי חוקי עמונה ופיתחה תסמונת פוסט־טראומטית בעקבות המאבק האלים בין המפונים ובין המשטרה. הדיון שהתקיים בעניינה בנט"ל משקף את הקרע הפנימי בישראל בנוגע לפינוי ההתנחלויות, שאיננו פוסח גם על המטפלים, ואת אי־ההסכמה בשאלה במי אמור הקונסנזוס לתמוך כאשר כוחות ביטחון מותקפים על ידי יהודים. חלק מן המשתתפים בדיון הסכימו עם הקו המוצהר של הימנעות משיפוט ערכי או פוליטי והציעו לדבוק בקריטריון אובייקטיבי: השתייכות האירוע מחולל הטראומה לקונפליקט הישראלי־פלסטיני. לכך השיבו אחרים שאין מדובר בתוצאה של הסכסוך אלא בפעילות עבריינית נגד כוחות הביטחון. היו שטענו שלא ניתן להימנע משיפוט ערכי, וכי צריך רק לקבוע את גבולותיו. למול טענה זו נשמעו קולות שביקשו לקבוע את הגבול בתוך הקונסנזוס, וטענו שמפונים יהודים נכללים בו. מנגד הקשו אחרים שהמשמעות של הימנעות משיפוט ערכי, ובייחוד של הכללת התפרעותם של דיירי מאחז בלתי חוקי בתוך גבולות הקונסנזוס, היא שגם אזרח ערבי שהתפרע ביום האדמה נמצא בתוך הגבולות הללו וראוי לטיפול העמותה. דברי המשתתפים חושפים את הקושי בניתוקו של העיסוק בטראומת מלחמה מן השיח הפוליטי והערכי ואת הסתירה הפנימית בין הניסיון להיצמד לשיח הקליני ובין דבקות בקונסנזוס המקובל בישראל.

                                                                                    *

המונח "טראומה על רקע לאומי" לא חדר לשפת היום־יום, אולי משום שחסרונותיו מערפלים את מובנו ואולי משום שהוא מסורבל מבחינה לשונית. בקרב הציבור הרחב מקובל המונח הכללי "טראומה", ולעתים "פוסט־טראומה", ורוב הארגונים הממסדיים וההתנדבותיים משתמשים בדרך כלל במונחים הקליניים בלי להתעמק במשמעות החברתית או הלאומית שלהם. משרד הביטחון, המוסד לביטוח לאומי ואמצעי התקשורת מבחינים בדרך כלל בין "תגובת קרב" או "הלם קרב" — כשהעניין קשור בחיילים ובין "נפגעי חרדה" — כשמדובר באזרחים. גם זו קטגוריזציה, והיא משקפת זיקה בין מינוחי הטראומה ובין השקפות חברתיות־לאומיות. ניסיון ההמשׂגה שעשתה עמותת נט"ל יוצא דופן לא רק משום השאיפה לתת ביטוי למחויבותה של החברה לנפגעים, אלא גם בעצם החשיבה המתמשכת על משמעויותיו של המונח ועל ההשלכות החברתיות של הפצתו. ואכן, ההמשׂגה של נט"ל, כמו זו של הקואליציה הישראלית לטראומה, שפעולתה תוארה לעיל, השפיעה לא רק על המודעות בישראל לפציעה הטראומטית אלא גם על אופן תפיסתה. 
    כל אלה תומכים בבחירתי לאורך הספר במונח הפשוט והישיר "טראומת מלחמה" בהקשר של כל המצבים האלימים הנגזרים ממציאות של סכסוך בין קבוצות לאומיות ואתניות, בין שהדברים נוגעים להתכתשות בין צבאות ובין שעניינם פיגועי טרור. המונח אינו אמור לבטל את השימוש במושגים "תגובת קרב" או "נפגעי חרדה", שהם מקרים פרטיים נבדלים של טראומת המלחמה, וגם לא את השימוש במונחים הקליניים. הוא נועד לפרוץ את גבולות האבחנה הרפואית ולאפשר המשׂגה חברתית של הפגיעה הטראומטית במלחמה מצד אחד, ולעשותה אוניברסלית ומשוחררת ממשמעויות לאומיות־פוליטיות מצד אחר. 
    למונח "טראומת מלחמה", שמקובל בשפה האנגלית (War Trauma ) בצד ההגדרה הקלינית, כמה יתרונות: הוא מבהיר את ייחודה של הטראומה — תוצאה של אלימות מאורגנת שהיא חלק מסכסוך לאומי או אתני, ולא של פשע או אסון טבע; הוא מדגיש שאין מדובר במחלה אלא בפציעה, שנסיבות היווצרותה זהות לאלו של הפגיעה הפיזית ולפיכך צריכה להיתפס כשוות ערך לה; הוא איננו מתנה את ההכרה בה או את ההכחשה של קיומה בהשתייכות לאומית ספציפית; הוא גם רחוק דיו מהמונח "טראומה לאומית", ולכן מאפשר הבחנה ברורה יותר בין מצבים שנשקפת בהם סכנה קיומית לאומה כולה ובין מצבי מלחמה אחרים שאינם מעמידים בספק את המשך קיומה. 
    בחירת הביטוי לבדה לא תפתור כמובן את הדילמות הכבדות שקשורת בהמשׂגתה של תופעה כה מורכבת, אך יש ערך בהבאתם של האומללות הכלל־אנושית והסבל החברתי שמייצרת המלחמה אל התודעה הציבורית, ולו באמצעות רמיזה סמנטית.